home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Night Owl 6 / Night Owl's Shareware - PDSI-006 - Night Owl Corp (1990).iso / 007a / dmtr57.zip / WILLS10.LEX < prev   
Text File  |  1991-08-13  |  4KB  |  89 lines
  1. .FT L----!----!----!----!----!----!----!----!----!----!----!----!---R
  2. .TX1 *** LIVING WILL - NATURAL DEATH DIRECTIVE TO PHYSICIANS ****
  3.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  4.  
  5. This directive is made this {DAY_OF_MNTH} day of {MNTH_YEAR} to 
  6. any and all attending physicians in whose care I may be, or may 
  7. be placed, as follows:
  8.  
  9. I, {DECLARANT_NAME}, of {DECLARANT_CITY}, {DECLARANT_COUNTY} 
  10. County, State of {DECLARANT_STATE},  being of sound mind, 
  11. willfully and voluntarily make known my desire that my life 
  12. shall not be artificially prolonged under the circumstances set 
  13. forth below, and do hereby declare:
  14.  
  15. {!PARA_NO}.  If at any time I should have an incurable condition 
  16. caused by injury, disease, or illness certified to be a terminal 
  17. condition by two physicians, where the application of life-
  18. sustaining procedures would serve only to artificially prolong 
  19. the moment of my death and where my attending physician 
  20. determines that my death is imminent whether or not life-
  21. sustaining procedures are utilized, I direct that such procedures 
  22. be withheld or withdrawn, and that I be permitted to die 
  23. naturally.
  24.  
  25. {!PARA_NO}.  In the absence of my ability to give directions 
  26. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is my 
  27. intention that this directive shall be honored by my family and 
  28. physicians as the final expression of my legal right to refuse 
  29. medical or surgical treatment and accept the consequences of such 
  30. refusal.
  31.  
  32. .TX2 *** LIVING WILL - DIRECTIVE TO PHYSICIANS RE: PREGNANCY ****
  33. {!PARA_NO}.  If I have been diagnosed as pregnant and that 
  34. diagnosis is know to my physician, this directive shall have no 
  35. force or effect during the course of my pregnancy.
  36.  
  37. .TX3 *** LIVING WILL - STATEMENT OF TERMINALLY ILL DIAGNOSIS ****
  38. {!PARA_NO}.  I have been diagnosed and notified as having a 
  39. terminal condition by {PHYSICIAN_NAME} of {PHYSICIAN_ADDR}, whose 
  40. telephone number is {PHYSICIAN_TELENO}.
  41.  
  42. .TX4 *** LIVING WILL - CONCLUSION OF DIRECTIVE TO PHYSICIANS ****
  43. {!PARA_NO}.  This directive shall be in effect until it is 
  44. revoked.
  45.  
  46. {!PARA_NO}.  I understand the full import of this directive and I 
  47. am emotionally and mentally competent to make this directive.
  48.  
  49. {!PARA_NO}.  I also understand that I may revoke this directive 
  50. at any time.
  51.  
  52.                           ________________________________
  53.                            {DECLARANT_NAME}
  54.                            Resident of {DECLARANT_CITY},
  55.                            {DECLARANT_COUNTY} County,
  56.                            State of {DECLARANT_STATE}.
  57.  
  58.                         WITNESSES' STATEMENT
  59.  
  60. The declarant has been personally known to each of us and each of 
  61. us believe {DECL_HIM/HER}, to be of sound mind.  Neither of us 
  62. is:
  63.  
  64. .FT -----L----!----!----!----!----!----!----!----!----!----!---R
  65. (1)  related to the declarant by blood or marriage, nor
  66. (2)  entitled to any portion of the declarant's estate on 
  67. {DECL_HIS/HER} death, nor
  68. (3)  the attending physician of declarant or an employee of 
  69. {DECL_HIS/HER} attending physician, or of a health facility in 
  70. which declarant is a patient, nor
  71. (4)  a patient in the health care facility in which the declarant 
  72. is a patient, nor
  73. (5)  a person who has a claim against any portion of the estate 
  74. of the declarant upon {DECL_HIS/HER} decease.
  75. .FT L----!----!----!----!----!----!----!----!----!----!----!----!---R
  76.  
  77. ____________________________ of ________________________________
  78.  
  79. ____________________________ of ________________________________
  80.      Witnesses
  81.  
  82. {~LWYR_NAME}
  83. {~LWYR_FIRM}
  84. {~LWYR_ADDR1}
  85. {~LWYR_CITY/ST/ZIP}
  86. {~LWYR_TELEPHONE}
  87.  
  88. .END ******************** End of WILLS10 Text *******************
  89.